Formularz kwalifikacji

Formularz zgłoszeniowy. Wszystkie pola są obowiązkowe.
Imię
Nazwisko:
Adres:
(ulica + numer,
kod pocztowy + miasto)
Województwo:
   
Tel. kontaktowy:
E-mail:
Data urodzenia:
Wiek:
Wykształcenie:
 
Waga obecnie:
Wzrost:
BMI:
Obwód w pasie:
Obwód w biodrach:
   
Czy stosowałeś dietę w celu utraty masy ciała (opisz szczegółowo dietę, uzyskany efekt, czas stosowania) ?
Czy ćwiczyłeś w celu utraty masy ciała? Tak     Nie
Czy uczestniczyłeś w spotkaniach grup wsparcia w celu utraty masy ciała? Tak     Nie
Czy korzystałeś w pomocy psychoterapeuty w celu utraty masy ciała? Tak     Nie
Czy stosowałeś leki w celu utraty masy ciała? Tak     Nie
Czy cierpisz z powodu depresji? Tak     Nie
Jaki maksymalny spadek masy ciała udało Ci się osiągnąć i jak długo udało się utrzymać ten efekt? Ile kilogramów:
Okres utrzymywania:
Czy otyłość przeszkadza w Twojej codziennej aktywności? (opisz dokładnie w jaki sposób):
Czy cierpisz z powodu krótkiego oddechu? Tak     Nie
Czy cierpisz z powodu bezdechu nocnego? Tak     Nie
Czy w Twojej rodzinie występuje otyłość? (u kogo?)
   
Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby dodatkowe (opisz dokładnie jakie, od kiedy) ?
Czy przyjmujesz leki na stałe lub okresowo (opisz dokładnie jakie i od kiedy, w jakiej dawce i jak często?
Czy byłeś kiedykolwiek operowany (opisz dokładnie kiedy, z jakiego powodu, czy wystąpiły powikłania, jak wyglądał przebieg choroby) ?
   
Czy jesteś uczulony (opisz na co i jak się to objawia) ?
Czy spożywasz alkohol (ile) ?
Czy palisz paierosy (ile i od kiedy) ?
Czy pijesz kawę (ile) ?
Czy jadasz słodycze (dokładnie opisz ile i jakie) ?