| Formularz zgłoszeniowy. Wszystkie pola są obowiązkowe. |
| Imię |
|
| Nazwisko: |
|
Adres:
(ulica + numer,
kod pocztowy + miasto) |
|
| Województwo: |
|
| |
|
| Tel. kontaktowy: |
|
| E-mail: |
|
| Data urodzenia: |
|
| Wiek: |
|
| Wykształcenie: |
|
| |
| Waga obecnie: |
|
| Wzrost: |
|
BMI:
|
|
| Obwód w pasie: |
|
| Obwód w biodrach: |
|
| |
|
| Czy stosowałeś dietę w celu utraty masy ciała (opisz szczegółowo dietę, uzyskany efekt, czas stosowania) ? |
|
| Czy ćwiczyłeś w celu utraty masy ciała? |
Tak Nie |
| Czy uczestniczyłeś w spotkaniach grup wsparcia w celu utraty masy ciała? |
Tak Nie |
| Czy korzystałeś w pomocy psychoterapeuty w celu utraty masy ciała? |
Tak Nie |
| Czy stosowałeś leki w celu utraty masy ciała? |
Tak Nie |
| Czy cierpisz z powodu depresji? |
Tak Nie |
| Jaki maksymalny spadek masy ciała udało Ci się osiągnąć i jak długo udało się utrzymać ten efekt? |
Ile kilogramów:
Okres utrzymywania: |
| Czy otyłość przeszkadza w Twojej codziennej aktywności? (opisz dokładnie w jaki sposób): |
|
| Czy cierpisz z powodu krótkiego oddechu? |
Tak Nie |
| Czy cierpisz z powodu bezdechu nocnego? |
Tak Nie |
| Czy w Twojej rodzinie występuje otyłość? (u kogo?) |
|
| |
|
| Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby dodatkowe (opisz dokładnie jakie, od kiedy) ? |
|
| Czy przyjmujesz leki na stałe lub okresowo (opisz dokładnie jakie i od kiedy, w jakiej dawce i jak często? |
|
| Czy byłeś kiedykolwiek operowany (opisz dokładnie kiedy, z jakiego powodu, czy wystąpiły powikłania, jak wyglądał przebieg choroby) ? |
|
| |
|
| Czy jesteś uczulony (opisz na co i jak się to objawia) ? |
|
| Czy spożywasz alkohol (ile) ? |
|
| Czy palisz paierosy (ile i od kiedy) ? |
|
| Czy pijesz kawę (ile) ? |
|
| Czy jadasz słodycze (dokładnie opisz ile i jakie) ? |
|
| |
|